spoed
afspraak maken
contact
Cliënten
Werken bij
Praktijkovername
Menu
locaties
aanpak
behandelingen
zorgprogramma’s
nieuws
over PUUR
Home
/
Locaties
/
Scheemda
/
Inschrijven
Scheemda
Onze praktijk
Inschrijven
Afspraak maken
Service
Ons team
Contact
Inschrijven
Vul het onderstaande formulier in om je in te schrijven bij PUUR.
"
*
" geeft vereiste velden aan
Hidden
Locatie
*
Selecteer een locatie
Bellingwolde
Delfzijl
Dokkum
Franeker
Hoogeveen
Hoogezand
Paterswolde
Roden
Rollemastate
Scheemda
Spoorbaan
Stadskanaal
Hidden
Locatie e-mail
Persoonsgegevens
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Naam
*
Voornaam
Voorletter(s)
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
*
Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Jaar
*
Jaar
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
BSN
*
Adres
*
Straatnaam
*
Nummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Factuuradres
Ik heb een afwijkend factuuradres
Factuuradres
*
Straatnaam
Nummer
Postbus
Postcode
*
Plaats
*
E-mail
*
Telefoonnummer
*
Gezinsleden
Dag
Maand
Jaar
BSN
Aanhef
Naam
E-mail
Telefoonnummer
Actions
Bewerken
Verwijderen
Er zijn nog geen
Gezinsleden
toegevoegd.
+ Gezinslid toevoegen
Maximum number of gezinsleden reached.
Je afspraak
Welk dagdeel heeft je voorkeur?
Geen voorkeur
Ochtend
Middag
Welke dagen hebben je voorkeur?
Geen voorkeur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Heb je nog een vraag of opmerking?
Hoe heb je van ons gehoord?
Hoe heb je van ons gehoord?
Selecteer een optie
Internet
Mond tot mond
Advertentie
Één of meerdere van mijn huisgenoten of gezinsleden is al patiënt bij de praktijk
Anders
Anders, namelijk
Toestemming
Toestemming
*
Ik ga akkoord
*
Ik geef de praktijk toestemming om mijn persoonsgegevens te controleren (SBV-Z)
De praktijk mag controleren hoe en bij welke zorgverzekeraar ik verzekerd ben, ten behoeve van de declaratie
Ik heb het
praktijkreglement
gelezen en ik ga akkoord met de inhoud
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Welkom bij PUUR Scheemda!
