Inzage gegevens

Met dit formulier kun je een verzoek indienen om je rechten uit te oefenen op basis van de privacywet (AVG). Je kunt bijvoorbeeld je medisch dossier inzien, gegevens laten aanpassen of verwijderen, of het gebruik ervan beperken. Vul het formulier zo volledig mogelijk in, zodat we je verzoek goed kunnen behandelen.

Je ontvangt binnen 5 werkdagen een reactie op je verzoek.

"*" geeft vereiste velden aan

locatie

jouw gegevens

Naam*

Geboortedatum*

Dag*

Maand*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

het verzoek

Wat is je verzoek?*

Kun je je keuze toelichten?*

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Terms of Service zijn van kracht.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.