inschrijven

Welkom bij PUUR Mondzorg! Het is ons doel om samen met jou te werken aan een gezond en mooi gebit. Jouw eerste stap naar een optimale mondzorg start hier. Door het inschrijfformulier in te vullen, zorgen we ervoor dat je eerste bezoek soepel en prettig verloopt. Het formulier neemt slechts 5 tot 10 minuten van je tijd in beslag en helpt ons om je beter te leren kennen. In het formulier vragen we om:

Persoonlijke informatie
Informatie over eventuele gezinsleden die ook ingeschreven worden
Jouw mening over de huidige staat van je gebit
Een korte gezondheidsvragenlijst
Jouw voorkeursdatum en -tijd voor de afspraak

We kijken ernaar uit om je te verwelkomen in onze praktijk.

"*" geeft vereiste velden aan

Hidden

Locatie*

Hidden

Locatie e-mail

jouw gegevens

Naam*

Voornaam Voorletter(s) Achternaam

Geboortedatum*

Dag*

Maand*

Jaar*

BSN*

Adres*

Straatnaam*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Factuuradres

Ik heb een afwijkend factuuradres

Factuuradres*

Straatnaam

Nummer

Postbus

Postcode*

Plaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

gezinsleden

Dag	Maand	Jaar	BSN	Naam	E-mail	Telefoonnummer	Actions

Er zijn nog geen Gezinsleden toegevoegd.

Maximum number of gezinsleden reached.

ben je tevreden met je gebit?

Dat is voor ons een belangrijke vraag. Bij PUUR richten we ons op preventieve zorg; door samen ons best te doen om je gebit zo gezond mogelijk te houden, kun je langer genieten van je stralende lach. Het invullen van deze onderstaande vragen helpt voor de lange termijn om je zorgdoel te bepalen. Zo kunnen we samen nog beter aan de slag!

Ben je tevreden met jouw tanden en kiezen?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Ben je tevreden over jouw lach?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Kun je goed kauwen en/of alles eten?*

Nee

Welke ongemakken ervaar je?*

Ik heb vooral last aan één kant van mijn gebit

Ik kan niet alle soorten voedsel evengoed eten

Ik ervaar pijnklachten als ik kauw

Ik heb andere klachten

Welk cijfer geef je jouw gebit?*

Welk cijfer had je willen hebben?*

Wat zou daar volgens jou voor nodig zijn?

Verbeteren van de stand van mijn tanden

Verbeteren van de kleur van (delen van) mijn gebit

Verbeteren van de vorm van mijn tanden

gezondheidsvragenlijst

Hieronder worden een aantal vragen gesteld over je gezondheid. We vragen je dit in te vullen zodat wij goed op de hoogte zijn van je gezondheid en je hierdoor op de beste manier kunnen behandelen.

Is er de afgelopen maanden iets aan je gezondheid veranderd?*

Nee

Wat is er veranderd?*

Ben je ergens allergisch voor?*

Nee

Waarvoor?*

Heb je een hartinfarct gehad?*

Nee

Wanneer?*

Heb je last van hartkloppingen?*

Nee

Word je voor hoge bloeddruk behandeld?*

Nee

Onderdruk of Bovendruk?*

Heb je pijn op de borst bij inspanning?*

Nee

Heb je een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*

Nee

Heb je een aangeboren hartafwijking?*

Nee

Heb je weleens een endocarditis doorgemaakt?*

Nee

Heb je een pacemaker (ICD) of neurostimulator?*

Nee

Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

Nee

Heb je epilepsie?*

Nee

Heb je weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?*

Nee

Heb je last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Nee

Heb je suikerziekte?*

Nee

Gebruik je insuline?*

Heb je bloedarmoede?*

Nee

Heb je weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?*

Nee

Heb je hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Nee

Heb je een nierziekte?*

Nee

Heb je reuma of chronische gewrichtsklachten?*

Nee

Ben je bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?*

Nee

Rook je?*

Nee

Hoeveel per dag?*

Ben je zwanger?*

Nee

Geef je borstvoeding?*

Nee

Heb je een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*

Nee

Welke?*

Heb je in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)?*

Nee

Welke?*

Gebruik je medicijnen?*

Nee

Welke?*

je afspraak

Deze afspraak is naast een kennismaking, ook direct de periodieke gebitscontrole. Geef hieronder jouw voorkeur op voor de eerste afspraak. Je ontvangt een bevestiging per e-mail.

Wij zijn op maandag t/m donderdag de gehele dag geopend en op vrijdag enkel in de morgen.

Welk dagdeel heeft je voorkeur?*

Geen voorkeur

Ochtend

Middag

Welke dagen hebben je voorkeur?*

Geen voorkeur

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Welke dagen hebben je voorkeur?*

Geen voorkeur

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Heb je nog een vraag of opmerking?

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Anders, namelijk

toestemming

Toestemming*

Ik ga akkoord*

Ik geef de praktijk toestemming om mijn persoonsgegevens te controleren (SBV-Z)
De praktijk mag controleren hoe en bij welke zorgverzekeraar ik verzekerd ben, ten behoeve van de declaratie
Ik heb het praktijkreglement gelezen en ik ga akkoord met de inhoud

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Terms of Service zijn van kracht.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dokkum

inschrijven

jouw gegevens

ben je tevreden met je gebit?

gezondheidsvragenlijst

je afspraak

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

welkom bij puur Dokkum!