inschrijven

Fijn dat je je wilt inschrijven bij PUUR Mondzorg! Een goede keuze want zo zetten we ons samen in voor een gaaf gebit en een gezonde mond. Vul het onderstaande formulier in om jezelf (plus je gezinsleden) in te schrijven én om direct jouw eerste afspraak in te plannen.

"*" geeft vereiste velden aan

Hidden

Locatie*

Hidden

Locatie e-mail

jouw gegevens

Naam*

Voornaam Voorletter(s) Achternaam

Geboortedatum*

Dag*

Maand*

Jaar*

BSN*

Adres*

Straatnaam*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Factuuradres

Ik heb een afwijkend factuuradres

Factuuradres*

Straatnaam

Nummer

Postbus

Postcode*

Plaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

gezinsleden

Dag	Maand	Jaar	BSN	Naam	E-mail	Telefoonnummer	Actions

Er zijn nog geen Gezinsleden toegevoegd.

Maximum number of gezinsleden reached.

ben je tevreden met je gebit?

Dat is voor ons een belangrijke vraag. Bij PUUR richten we ons op preventieve zorg; door samen ons best te doen om je gebit zo gezond mogelijk te houden, kun je langer genieten van je stralende lach. Het invullen van deze onderstaande vragen helpt voor de lange termijn om je zorgdoel te bepalen. Zo kunnen we samen nog beter aan de slag!

Ben je tevreden met jouw tanden en kiezen?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Ben je tevreden over jouw lach?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Kun je goed kauwen en/of alles eten?*

Nee

Welke ongemakken ervaar je?*

Ik heb vooral last aan één kant van mijn gebit

Ik kan niet alle soorten voedsel evengoed eten

Ik ervaar pijnklachten als ik kauw

Ik heb andere klachten

Welk cijfer geef je jouw gebit?*

Welk cijfer had je willen hebben?*

Wat zou daar volgens jou voor nodig zijn?

Verbeteren van de stand van mijn tanden

Verbeteren van de kleur van (delen van) mijn gebit

Verbeteren van de vorm van mijn tanden

je afspraak

Deze afspraak is naast een kennismaking, ook direct de periodieke gebitscontrole. Geef hieronder jouw voorkeur op voor de eerste afspraak. Je ontvangt een bevestiging per e-mail.

Wij zijn op maandag t/m donderdag de gehele dag geopend en op vrijdag enkel in de morgen.

Welk dagdeel heeft je voorkeur?*

Geen voorkeur

Ochtend

Middag

Welke dagen hebben je voorkeur?*

Geen voorkeur

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Heb je nog een vraag of opmerking?

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Anders, namelijk

toestemming

Toestemming*

Ik ga akkoord*

Ik geef de praktijk toestemming om mijn persoonsgegevens te controleren (SBV-Z)
De praktijk mag controleren hoe en bij welke zorgverzekeraar ik verzekerd ben, ten behoeve van de declaratie
Ik heb het praktijkreglement gelezen en ik ga akkoord met de inhoud

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Terms of Service zijn van kracht.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dokkum

inschrijven

jouw gegevens

ben je tevreden met je gebit?

je afspraak

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

welkom bij puur Dokkum!