spoed
afspraak maken
veelgestelde vragen
Cliënten
Werken bij
Praktijkovername
Menu
praktijken
aanpak
behandelingen
zorgprogramma’s
nieuws
over PUUR
Home
/
Tandarts
/
Franeker
/
service
/
gezondheidsvragenlijst
Franeker
tandarts Franeker
inschrijven
afspraak maken
afspraak verzetten
service
ons team
contact
gezondheidsvragenlijst
Hieronder worden een aantal vragen gesteld over je gezondheid. We vragen je dit in te vullen zodat wij goed op de hoogte zijn van je gezondheid en je hierdoor op de beste manier kunnen behandelen.
"
*
" geeft vereiste velden aan
Hidden
Locatie
*
Selecteer een locatie
Bellingwolde
Delfzijl
Dokkum
Emmen
Franeker
Hoogeveen
Hoogezand
Paterswolde
Roden
Rollemastate
Scheemda
Spoorbaan
Stadskanaal
Hidden
Locatie e-mail
jouw gegevens
Naam
*
Voornaam
Voorletter(s)
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
*
Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Jaar
*
Jaar
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
E-mail
*
vragenlijst
Is er de afgelopen maanden iets aan je gezondheid veranderd?
*
Ja
Nee
Wat is er veranderd?
*
Ben je ergens allergisch voor?
*
Ja
Nee
Waarvoor?
*
Heb je een hartinfarct gehad?
*
Ja
Nee
Wanneer?
*
Heb je last van hartkloppingen?
*
Ja
Nee
Word je voor hoge bloeddruk behandeld?
*
Ja
Nee
Onderdruk of Bovendruk?
*
Heb je pijn op de borst bij inspanning?
*
Ja
Nee
Word je kortademig als je plat op bed ligt?
*
Ja
Nee
Heb je een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
*
Ja
Nee
Heb je een aangeboren hartafwijking?
*
Ja
Nee
Heb je weleens een endocarditis doorgemaakt?
*
Ja
Nee
Heb je een pacemaker (ICD) of neurostimulator?
*
Ja
Nee
Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
*
Ja
Nee
Heb je epilepsie?
*
Ja
Nee
Heb je weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
*
Ja
Nee
Heb je last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
*
Ja
Nee
Heb je suikerziekte?
*
Ja
Nee
Gebruik je insuline?
*
Heb je bloedarmoede?
*
Ja
Nee
Heb je weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?
*
Ja
Nee
Heb je hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?
*
Ja
Nee
Heb je een nierziekte?
*
Ja
Nee
Heb je reuma of chronische gewrichtsklachten?
*
Ja
Nee
Ben je bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
*
Ja
Nee
Rook je?
*
Ja
Nee
Hoeveel per dag?
*
Ben je zwanger?
*
Ja
Nee
Geef je borstvoeding?
*
Ja
Nee
Heb je een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?
*
Ja
Nee
Welke?
*
Heb je in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)?
*
Ja
Nee
Welke?
*
Gebruik je medicijnen?
*
Ja
Nee
Welke?
*
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
welkom bij puur Franeker!