inschrijven (wachtlijst)

jouw PUUR locatie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Locatie e-mail

persoonsgegevens

Naam*

Geboortedatum*

Dag*

Maand*

BSN*

Adres*

Straatnaam*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Factuuradres

Ik heb een afwijkend factuuradres

Factuuradres*

Straatnaam

Nummer

Postbus

Postcode*

Plaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

Gezinsleden

Dag	Maand	Jaar	BSN	Naam	E-mail	Telefoonnummer	Actions

Er zijn nog geen Gezinsleden toegevoegd.

Ben je tevreden met je gebit?

Dat is voor ons een belangrijke vraag. Bij PUUR richten we ons op preventieve zorg; door samen ons best te doen om je gebit zo gezond mogelijk te houden, kun je langer genieten van je stralende lach. Het invullen van deze onderstaande vragen helpt voor de lange termijn om je zorgdoel te bepalen. Zo kunnen we samen nog beter aan de slag!

Ben je tevreden met jouw tanden en kiezen?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Ben je tevreden over jouw lach?*

Erg ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Erg tevreden

Kun je goed kauwen en/of alles eten?*

Nee

Welke ongemakken ervaar je?*

Ik heb vooral last aan één kant van mijn gebit

Ik kan niet alle soorten voedsel evengoed eten

Ik ervaar pijnklachten als ik kauw

Ik heb andere klachten

Welk cijfer geef je jouw gebit?*

Welk cijfer had je willen hebben?*

Wat zou daar volgens jou voor nodig zijn?

Verbeteren van de stand van mijn tanden

Verbeteren van de kleur van (delen van) mijn gebit

Verbeteren van de vorm van mijn tanden

gezondheidsvragenlijst

Hieronder worden een aantal vragen gesteld over je gezondheid. We vragen je dit in te vullen zodat wij goed op de hoogte zijn van je gezondheid en je hierdoor op de beste manier kunnen behandelen.

Is er de afgelopen maanden iets aan je gezondheid veranderd?*

Nee

Wat is er veranderd?*

Ben je ergens allergisch voor?*

Nee

Waarvoor?*

Heb je een hartinfarct gehad?*

Nee

Wanneer?*

Heb je last van hartkloppingen?*

Nee

Word je voor hoge bloeddruk behandeld?*

Nee

Onderdruk of Bovendruk?*

Heb je pijn op de borst bij inspanning?*

Nee

Heb je een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*

Nee

Heb je een aangeboren hartafwijking?*

Nee

Heb je weleens een endocarditis doorgemaakt?*

Nee

Heb je een pacemaker (ICD) of neurostimulator?*

Nee

Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

Nee

Heb je epilepsie?*

Nee

Heb je weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?*

Nee

Heb je last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Nee

Heb je suikerziekte?*

Nee

Gebruik je insuline?*

Heb je bloedarmoede?*

Nee

Heb je weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?*

Nee

Heb je hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Nee

Heb je een nierziekte?*

Nee

Heb je reuma of chronische gewrichtsklachten?*

Nee

Ben je bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?*

Nee

Rook je?*

Nee

Hoeveel per dag?*

Ben je zwanger?*

Nee

Geef je borstvoeding?*

Nee

Heb je een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*

Nee

Welke?*

Heb je in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)?*

Nee

Welke?*

Gebruik je medicijnen?*

Nee

Welke?*

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

Anders, namelijk

kosten intake

Voor jouw intake, preventieve zorg en foto's rekenen we €187,60. Het maken van röntgenfoto's gebeurt alleen als ze nodig zijn voor een nauwkeurige diagnose, en dit doen we altijd in overleg met jou.

Voor kinderen onder de 18 jaar wordt de intake helemaal vergoed. Volwassenen kunnen mogelijk vergoeding krijgen en we dienen de nota dan in bij de zorgverzekeraar. De nota voor de eventuele eigen bijdrage ontvang je per mail of per post van Infomedics of je kan de behandeling direct in de praktijk betalen.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Terms of Service zijn van kracht.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

PUUR Mondzorg Hoogeveen

inschrijven (wachtlijst)

jouw PUUR locatie

persoonsgegevens

Ben je tevreden met je gebit?

gezondheidsvragenlijst

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

kosten intake

welkom bij puur Hoogeveen!

PUUR Mondzorg Hoogeveen

inschrijven (wachtlijst)

jouw PUUR locatie

persoonsgegevens

Ben je tevreden met je gebit?

gezondheidsvragenlijst

wat is voor jou de reden van inschrijven bij PUUR?

kosten intake

toestemming

welkom bij puur Hoogeveen!