gezondheidsvragenlijst

Hieronder worden een aantal vragen gesteld over je gezondheid. We vragen je dit in te vullen zodat wij goed op de hoogte zijn van je gezondheid en je hierdoor op de beste manier kunnen behandelen.

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Locatie*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Locatie e-mail

al cliënt?

Ben je al cliënt bij PUUR?*

Ja, ik ben al cliënt

Nee, ik ben nog geen cliënt

Dit formulier is bedoeld voor cliënten van PUUR. Schrijf je hier eerst in als client.

jouw gegevens

Naam*

Voornaam Voorletter(s) Achternaam

Geboortedatum*

Dag*

Maand*

Jaar*

E-mail*

vragenlijst

Is er de afgelopen maanden iets aan je gezondheid veranderd?*

Nee

Wat is er veranderd?*

Ben je ergens allergisch voor?*

Nee

Waarvoor?*

Heb je een hartinfarct gehad?*

Nee

Wanneer?*

Heb je last van hartkloppingen?*

Nee

Word je voor hoge bloeddruk behandeld?*

Nee

Onderdruk of Bovendruk?*

Heb je pijn op de borst bij inspanning?*

Nee

Word je kortademig als je plat op bed ligt?*

Nee

Heb je een hartklepgebrek of een kunsthartklep?*

Nee

Heb je een aangeboren hartafwijking?*

Nee

Heb je weleens een endocarditis doorgemaakt?*

Nee

Heb je een pacemaker (ICD) of neurostimulator?*

Nee

Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

Nee

Heb je epilepsie?*

Nee

Heb je weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?*

Nee

Heb je last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*

Nee

Heb je suikerziekte?*

Nee

Gebruik je insuline?*

Heb je bloedarmoede?*

Nee

Heb je weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?*

Nee

Heb je hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?*

Nee

Heb je een nierziekte?*

Nee

Heb je reuma of chronische gewrichtsklachten?*

Nee

Ben je bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?*

Nee

Rook je?*

Nee

Hoeveel per dag?*

Ben je zwanger?*

Nee

Geef je borstvoeding?*

Nee

Heb je een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*

Nee

Welke?*

Heb je in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)?*

Nee

Welke?*

Gebruik je medicijnen?*

Nee

Welke?*

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Terms of Service zijn van kracht.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

PUUR Mondzorg Veendam

gezondheidsvragenlijst

al cliënt?

jouw gegevens

vragenlijst

welkom bij puur Veendam!